Тиазидные диуретики при лечении артериальной гипертензии: эффективны и безопасны ли они в эпоху новых лекарств

Нефротический синдром3

3См. также статью Отеки нижних конечностей: диагностическая ориентация. — Медицина світу. — 1999. — Т. VI. — №1. — С. 27-31. (Прим. перев.).

Нефротический синдром реже приводит к отекам и характеризуется выраженной протеинурией, гипоальбуминемией, гиперлипидемией и отеками. Продолжаются споры о возникновении отеков в результате снижения онкотического давления или избытка натрия, что приводит к задержке воды; в настоящее время большинство исследователей склоняется ко второй гипотезе. Лечение включает ограничение употребления натрия с пищей и комбинацию петлевых диуретиков, антагонистов альдостерона и препаратов для лечения первичного заболевания.

Акваретики

Данная группа препаратов увеличивает выделение воды. Такие лекарства оказывают противодействие антидиуретическому гормону. Применяются они при застойной недостаточности сердца, циррозе печени, психогенной полидипсии. Главным представителем выступает «Демеклоциклин». Среди побочных проявлений отмечаются фоточувствительность, изменение ногтей, лихорадка, эозинофилия. Лекарственное средство способно повредить ткани почек со снижением фильтрации клубочков. В число акваретиков входят антагонисты вазопрессина и соли лития.

Что еще входит в список препаратов-диуретиков?

Сущность диуретиков

Медикаментозные препараты такого типа выводят с мочой избыток жидкости, очищают организм пациента, промывают мочевой пузырь и почки. Диуретики выписываются не только при патологиях почек: растительные и синтетические составы требуются для ликвидации отечности при болезнях печени и сердечно-сосудистой системы.

Механизм действия диуретиков следующий:

• уменьшают всасывание солей и воды в почечных канальцах;
• удаляют чрезмерное количество жидкости, благодаря чему снижается тканевая отечность;
• усиливают производство и скорость выведения мочи;
• предотвращают усиленную нагрузку на мочевыделительные органы и сердце;
• понижают артериальное давление.

Положительное влияние ингредиентов в составе мочегонных средств заключается в:

• приведении в норму давления глазного дна;
• снижении риска эпилептических приступов;
• стабилизации у гипертоников артериального давления;
• нормализации внутричерепного давления;
• более быстром выведении из организма токсинов при тех или иных типах интоксикации;
• уменьшении концентрации кальция в крови с сохранением требуемого уровня магния.

В результате снижается нагрузка на сердце, а также улучшается микроциркуляция почек и тканей.

Механизм действия диуретиков подробно описан в инструкции.

Стоит отметить, что, помимо выведения накопленной в тканях жидкости, диуретики воздействуют на многие процессы, удаляют как мочу, так и магний, натрий и калий. Неправильное использование химических составов зачастую вызывает серьезные патологии здоровья. Из-за этого запрещается приобретение и прием мочегонных препаратов до консультации со специалистом. В зависимости от разновидности болезни потребуется совет уролога, кардиолога, нефролога или гастроэнтеролога. Зачастую пациенту может понадобиться комплексное обследование.

Народные мочегонные средства

Некоторые средства народной медицины оказывают мочегонный эффект.

• Чтобы вывести лишнюю жидкость из организма, применяют отвары из березовых листьев. Для приготовления лекарства одну чайную ложку сушеного растения заливают 300 мл кипятка и настаивают 30 минут. Принимают средство по 100 мл в день в течение недели.
• Мочегонный эффект проявляет настойка, приготовленная на основе толокнянки, а также брусничных и виноградных листьев.
• Зеленый чай повышает диурез. В напиток можно добавлять мяту, березовые, смородиновые или виноградные листья для усиления эффекта.
• Некоторые народные средства можно приобрести в аптеке, например, Канефрон, в состав которого входят растительные компоненты — золототысячник, розмарин и любисток.

Способ сокрытия приема анаболических стероидов

Считается, что экскреция жидкости из организма способна удалить метаболиты, образующиеся при распаде анаболических стероидов. Это утверждение является мифом, так как большая часть допинга депонируется в тканях и не может вывестись с водой.

Среди спортсменов популярно применение маскирующих веществ:

• Пробенецид — средство, усиливающее выведение мочевой кислоты. Используется для лечения подагры. Однако в спорте запрещен антидопинговой системой, так как средство способствует выведению стероидов из организма.
• Эпитестостерон — промежуточное вещество, которое образуется в ходе метаболизма тестостерона. Использование препаратов на основе соединения препятствует обнаружению приема анаболических стероидов.

Чтобы скрыть факт употребления допинга, спортсмены используют полициклические соединения — некоторые антибиотики, иммунотропные лекарства на основе бромантана.

Автор Иван Тунгусов

Эксперт проекта. Стаж тренировок — 12 лет. Хорошая теоретическая база по процессу тренировок и правильному питанию, которую с удовольствием применяю на практике. Нужна рекомендация? Это ко мне 🙂

Топ лучших диуретиков в 2018 году

Среди петлевых мочегонных средств наиболее эффективным является Фуросемид. Препарат характеризуется быстрым непродолжительным действием. В медицинской сфере лекарство применяется в качестве скорой помощи для устранения сильных отеков, выраженных симптомов хронической сердечной недостаточности и отеке мозга и легких.

Наиболее выраженным действием в группе калийсберегающих мочегонных препаратов обладает антагонист альдостерона Верошпирон. Лекарство позволяет избежать патологических состояний, вызванных дефицитом электролитов, однако видимый эффект достигается более медленно, чем при использовании петлевых диуретиков. На второе место можно поставить Амилорид.

Лидером среди тиазидных мочегонных препаратов является Гидрохлортиазид. Средство эффективно выводит жидкость из организма посредством ингибирования реабсорбции электролитов. Препарат обладает умеренно выраженным эффектом и длительным действием.

Классификация диуретиков

Мочегонные средства принято классифицировать по химическому строению и механизму действия.

1. Диуретики, вызывающие максимальный диурез («потолочные», петлевые): Фуросемид, Буметанид, Торасемид, Пиретанид, Ксипамид, Этакриновая кислота.
2. Ингибиторы карбоангидразы: Диакарб.
3. Тиазидовые и тиазидоподобные: Гидрохлортиазид, Циклометиазид, Хлорталидон, Индапамид, Клопамид.
4. Калий-сберегающие: Триамтерен, Амилорид, Альдактон.
5. Осмотические: Маннитол, мочевина, гипертонические растворы глюкозы, хлорида натрия, хлорида калия.
6. Производные ксантина: Эуфиллин, Теофиллин, Теобромин.
7. Урикозурические препараты: Антуран, Этанид.

Классификация диуретиков

Многообразие препаратов, направленных на усиление выделительной функции организма, позволяет подобрать подходящий в каждом конкретном случае. Диуретики классифицируются по происхождению, силе воздействия, продолжительности использования. Различные виды представлены в таблице:

Природного происхождения	Лекарственного происхождения (различной формы выпуска: таблетки, растворы для инъекции)
продукты питания чаи, отвары травяные сборы	петлевые	тиазиды	калийсберегающие	ингибиторы карбоангидразы	осмотические
сильное действие; прием предусматривает контроль содержания калия и натрия в организме	среднее действие; во время приема рекомендуется соблюдать диету, богатую калием	слабое, но продолжительное действие	слабое, непродолжительное действие; быстрый терапевтический эффект	Очень сильное действие, назначаются только в стационарах внутривенно при угрозе жизни пациента

Несмотря на то, что большинство лекарственных мочегонных препаратов выпускаются без рецепта, их выбор нежелательно проводить без консультации с лечащим врачом, т.к. каждое из них имеет ряд противопоказаний к применению.

Противопоказания

Выбирая мочегонные лекарственные средства, специалисты учитывают все ограничения. У любого препарата имеются определенные противопоказания, которые указываются в инструкции. Во время беременности могут выписать не все синтетические диуретики: при повышении показателей артериального давления, нарушениях мочеиспускания, ярко выраженных отеках назначаются мочегонные средства с экстрактами целебных растений и отвары трав.

Главные ограничения: грудное вскармливание, детский возраст, беременность, чрезмерная чувствительность к элементам синтетических диуретиков или фитоэкстрактам, тяжелая степень недостаточности почек, сахарный диабет.

Всегда ли безопасны препараты-диуретики?

Кальцийсберегающие

Диуретики назначают больным с повышенным артериальным давлением в паре с клиническим поражением скелета, дабы избежать новых переломов. Впрочем, препараты, которые сохраняют кальций в организме, рекомендуют принимать и людям, у которых присутствует высокий риск повреждения опорно-двигательного аппарата, к примеру, пациентам преклонного возраста. К медикаментам, сберегающим калий, относятся тиазидные мочегонные средства, которые, в отличие от петлевых и калийсберегающих, не провоцируют выведение ионов калия вместе с уриной. Исследования показали, что пациенты, которым прописаны сберегающие кальций медикаменты для терапии повышенного давления, менее подвержены переломам, чем больные, которые принимают остальные виды мочегонных средств.

Плоды можжевельника

Можжевельник помогает при инфекциях мочевыводящих путей, снимая воспаление и уничтожая микробы. А благодаря мочегонному действию патогенная микрофлора быстрее выводится из организма. Также плоды можжевельника используют как стимулятор аппетита и для улучшения работы желудочно-кишечного тракта. Кроме того, этот растительный препарат стабилизирует давление, обладает мягким слабительным действием. Среди противопоказаний – беременность, кормление грудью и детский возраст.

Можжевельника плоды

ОАО «Красногорсклексредства», Россия

В комплексной терапии отечного синдрома (при сердечной недостаточности, недостаточности функции почек и/или печени), цистита

от 55

Какой мочегонный препарат вы принимаете?

• Гидрохлортиазид 6%
• Фуросемид 12%
• Индапамид 22%
• Верошпирон 14%
• Торасемид 13%
• Триампур композитум 7%
• Диувер 7%
• Плоды шиповника 4%
• Мочегонный сбор 5%
• Плоды можжевельника 1%
• Другие средства 4%
• Не принимаю мочегонные препараты 4%

Всего проголосовали 646

Принципы лечения

Лечение отеков заключается в борьбе с первичным заболеванием (по возможности), ограничении потребления натрия с пищей для минимизации задержки жидкости и, как правило, использовании мочегонных

Поэтому важно установить клинический диагноз и, по возможности, лучше применять нефармакологические методы лечения, нежели сразу назначать диуретики

Не все пациенты с отеками требуют медикаментозной терапии; некоторым больным достаточно ограничить употребление натрия до уровня ниже объема натрийурии и поднимать нижние конечности выше уровня левого предсердия. Однако у большинства пациентов приходится добавлять мочегонные к нефармакологическим мероприятиям, из которых особо эффективно длительное ограничение употребления соли. Выбор диуретика, пути введения и доза зависят от первичного заболевания, тяжести течения и ургентности случая

Важно знать фармакокинетику и фармакодинамику различных препаратов

Диуретики влияют на различные отделы почки (таблица 1). Петлевые диуретики (фуросемид, буметанид и торсемид) блокируют транспорт хлорида натрия и калия в восходящей части петли Генле, тогда как тиазидовые мочегонные — электронейтральный транспорт хлорида натрия в дистальных извитых канальцах. Амилорид и триамтерен блокируют апикальные натриевые каналы в корковых собирательных трубочках. Данные препараты прочно связываются с альбумином. Все диуретики, кроме спиронолактона, попадают в просвет участка нефрона, где проявляют свое действие, с первичной мочой.

Таблица 1. Физиологическая классификация диуретиков
(по D. H. Ellison, 1994)

Диуретики, действующие на проксимальные извитые канальцы	Петлевые диуретики	Диуретики, действующие на дистальные извитые канальцы	Диуретики, действующие на корковые собирательные трубочки
Ингибиторы кар­бо­ангидразы: ацет­азол­амид (диакарб) Ингибиторы фосфо­диэстеразы*: теофиллин	Ингибиторы транс­порта хлорида натрия и калия: буметанид, эта­криновая кислота, фуросемид	Ингибиторы транс­порта хлорида нат­рия: хлор­талидон, гидро­хлор­тиазид, метола­зон	Антагонисты аль­до­сте­рона: спиро­но­лак­тон Блокаторы натриевых каналов: амило­рид, триамтерен
*Механизм, с помощью которого ингибиторы фосфодиэстеразы усиливают экскрецию хлорида натрия с мочой, точно не известен и может включать воздействие на гемодинамику и почечные канальцы (возможно, медиатором выступает цАМФ).

После орального приема всасывание фуросемида в среднем достигает 50% (в пределах 10–80%). Всасывание буметанида и торсемида лучше и достигает 80–100%. Тиазидовые диуретики, такие как хлортиазид и гидрохлортиазид, могут выделяться с мочой в неизмененном виде; другие препараты (бендрофлюметазид и индапамин) метаболизируются в печени. Частота приема мочегонных зависит от периода полувыведения из плазмы крови: тиазидовые диуретики с длинным периодом полувыведения можно назначать один или два раза в день.

Петлевые диуретики характеризуются более коротким периодом полувыведения (от 1 часа у буметанида до 3–4 часов у торсемида), поэтому их приходится принимать чаще, чем тиазидовые производные. Действие петлевых диуретиков быстро прекращается, после чего почки сразу начинают реабсорбцию натрия, что нивелирует эффект мочегонных препаратов, — данный процесс называется постдиуретической задержкой хлорида натрия. Если больной принимает с пищей большое количество хлорида натрия, а период полувыведения мочегонного короткий (это касается петлевых диуретиков), то постдиуретическая задержка хлорида натрия полностью компенсирует предшествующую потерю натрия

Поэтому пациентам, принимающим петлевые диуретики, важно ограничивать потребление натрия

Рейтинг лучших калийсберегающих диуретиков последнего поколения

Эти лекарства облают самым слабым эффектом. Первое воздействие может быть заметно спустя трое суток после приёма. Но при этом оно сохраняется в течение длительного времени. Поэтому такие препараты и внесены в рейтинг лучших.

Назначают их при:

• сахарный диабет;
• подагра;
• гипертония и не только.

Для монотерапии такие мочегонные не подходят. Их всегда выписывают в комплексе с другими средствами.

Преимущества и недостатки

сохранение уровня калия в организме
усиление воздействия некоторых сердечных препаратов
минимальный перечень ограничений к приёму

слабый эффект
необходимость комбинировать с другими лекарствами
неактуальность для некоторых форм почечной недостаточности

Диакарб

Диакарб
Мне нравитсяНе нравится

Препарат производится в одном виде – таблетки. Их отличительные свойства:

• белый цвет;
• круглая форма;
• двояковыпуклость.

Производит диуретик польская компания POLPHARMA.

Его основной компонент – ацетазоламид. Дополнительные:

• целлюлоза микрокристаллическая;
• повидон;
• кремния диоксид коллоидный;
• кроскармеллоза натрия;
• магния стеарат.

Показания и противопоказания

слабых отёках
снятия острых проявления при глаукоме
внутричерепное давление
горная болезнь

сахарный диабет
почечная и печёночная недостаточность
болезнь Аддисона
возраст до 3 лет
беременность и кормление грудью

Средняя стоимость упаковки – 300 рублей.

Верошпирон

Верошпирон
Мне нравитсяНе нравится

Лекарственное средство доступно в форме таблеток. Их характерные признаки:

• форма плоского круга;
• белый цвет;
• фаска;
• односторонняя маркировка;
• резкий запах.

Препарат выпускается венгерской компанией GEDEON RICHTER. Некоторые упаковки произведены на заводах ГЕДЕОН РИХТЕР-РУС.

В составе лекарственного средства основным веществом является спиронолактон. Перечень вспомогательных компонентов стандартен:

• кремния диоксид коллоидный;
• магния стеарат;
• тальк;
• крахмал кукурузный;
• лактоза.

Показания и противопоказания

цирроз печени
сердечной недостаточности
гипертензии и не только

болезнь Аддисона
почечная недостаточность
беременность
гиперкалиемия
кормление грудью
гипонатриемия

Средняя цена на таблетки – 80 рублей.

Амилорид

Амилорид
Мне нравитсяНе нравится

Лекарство доступно к покупке в виде таблеток. Они бывают двух дозировок – нудный вариант выбирается только совместно с врачом.

Мочегонное выпускается только немецкой компанией. Любые таблетки под этим названием с указанием другого производителя будут являться подделкой.

Действующий компонент – вещество амилорид. Перечень вспомогательных компонентов идентичен подобным лекарственным средствам.

Показания и противопоказания

гипертония;
сердечная недостаточность
избыточная масса тела

повышенный уровень калия в организме
гиперчувствительность
нарушения функции почек

Стоимость препарата начинается от 5 000 рублей за упаковку.

Триамтерен

Триамтерен

В продаже препарат представлен в виде капсул. Выпускаются они российскими компаниями, поэтому на упаковке могут проставляться разные заводы-изготовители.

Активное вещество капсул – триамтерен. Вспомогательные компоненты способствуют всасыванию препарата и его быстрому проникновению в ткани.

Показания и противопоказания

проблемы с кровообращением
цирроз печени
нефротический синдром
гипокалиемия

гиперкалиемия
острая почечная недостаточность
беременность
кормление грудью
гиперчувствительность

Препарат находится в средней ценовой категории – 400 рублей.

По скорости наступления эффекта и его продолжительности

Группы диуретиков по скорости наступления нужного результата:

• экстренного действия;
• среднего;
• медленного.

Экстренного, среднего, медленного и длительного действия

Эффект от диуретиков быстрого воздействия начинается уже через несколько минут и продолжает до 2—8 часов. Список диуретиков: «Фуросемид», «Урегит», «Маннит». Диуретики среднего эффекта дают результат спустя 1—4 часа, а действие их наблюдается на протяжении 9—24 часов. Названия лекарств: «Дихлотиазид», «Диакарб», «Триамтрен». Эффект медленных мочегонных наступает спустя 2—4 суток после применения, а продолжается приблизительно 5—7 дней. Наиболее известное средство в данной группе — «Спиронолактон».

Гипотензивные

Гипотензивные диуретики — это мочегонные лекарства, употребляемые для терапии повышенного давления. Механизм работы заключается в том, что объем циркулирующей в организме крови и сердечного выброса постепенно снижается, а кровеносные сосуды ограничивают периферическое сопротивление. Главным плюсом диуретиков с гипотензивным воздействием, выступает то, что их работа заключается в снижении артериального давления и ничем не уступает специализированным средствам (бета-блокаторам), призванным лечить гипертонию.

Однако цена диуретиков чуть ли не в 10 раз ниже стоимости бета-блокаторов. Это является очень важным фактором при выборе лекарственного препарата, ведь зачастую гипертонии подвержены люди преклонного возраста, чей достаток не всегда позволяет финансировать дорогое и долгое лечение. К препаратам, оказывающим гипотензивное действие, относятся: мощные диуретики (петлевые, осмотические и солевые диуретики), умеренные (тиазидные) и мягкие (калийсберегающие).

Эффект от употребления мочегонных средств

Активное выведение мочи происходит через определенный временной промежуток:

• быстрые диуретики – тридцать минут («Торасемид», «Фуросемид», «Триамтерен»);
• средние – два часа («Диакарб», «Амилорид»).

Каждый тип мочегонных препаратов отличается той или иной длительностью полезного влияния.

Длительно работают (до четырех дней) «Эплеренон», «Верошпирон».

Средний период – «Индапамид», «Триамтерен», «Диакарб», мочегонное «Гипотиазид». (Четырнадцать часов).

До восьми часов – мочегонное «Лазикс», «Маннит», «Фуросемид», «Торасемид». По своему мочегонному эффекту отличаются составы.

Слабые: «Верошпирон», «Диакарб». Средние: «Гипотиазид», «Оксодолин». Мощные: «Буметанид», «Этакриновая кислота», «Фуросемид», таблетки «Трифас».

«Трифас» — сильное мочегонное средство, которое купирует отеки при патологиях почек, болезнях сердца и сосудов. Этот препарат справляется со своими функциями даже тогда, когда другие лекарства не эффективны. Таблетки «Трифас» рекомендовано принимать по 5 мг в день.

Лечение диуретическими средствами

При назначении мочегонных препаратов врачи придерживаются принципов рациональной терапии:

• На первом этапе назначают лекарство с умеренным действием.
• В начале терапии рекомендуется минимальная дозировка препарата с постепенным увеличением до достижения желаемого эффекта диуретиков. При интенсивном лечении нормальным является увеличение суточного объема мочи на 800-1000 мл, а при поддерживающей терапии — не более, чем на 200 мл в сутки.
• Для большинства — оптимальной является комбинация мочегонных препаратов с разным механизмом действия.
• Для достижения терапевтического эффекта лекарства необходимо принимать ежедневно в течение периода, рекомендованного лечащим врачом.

Необходимо помнить о побочных эффектах диуретических средств. Случайное или намеренное злоупотребление такими лекарствами приводит к нарушению водно-электролитного баланса. При продолжительном приеме либо неправильно подобранной дозировке диуретиков повышается риск развития побочных эффектов:

• обезвоживания;
• нарушения сердечного ритма;
• чрезмерного снижения артериального давления.

Также могут наблюдаться головные и мышечные боли, тошнота, рвота, нарушения в работе органов ЖКТ, слабость и судороги, сонливость. При индивидуальной непереносимости препарата может возникнуть аллергическая реакция.

При продолжительной мочегонной терапии показан обязательный контроль калия и креатинина. При значительном отклонении этих показателей от нормы требуется коррекция дозировки диуретика или его полная отмена.

Классификация мочегонных средств

Мочегонные средства разделяются на 5 основных классов веществ: тиазидные, петлевые, осмотические, калийсберегающие диуретики и ингибиторы карбоангидразы. Далее остановимся немного подробнее на всех из них.

Тиазидные диуретики

Тиазидные диуретики представляют собой особый класс мочегонных средств, который наиболее часто используется для лечения артериальной гипертензии и отеков (вызванных, к примеру, сердечной, печеночной или почечной недостаточностью). Эта группа мочегонных средств однородна по фармакологическому действию, а вещества отличаются друг от друга только длительностью и силой действия.

Петлевые диуретики

Петлевые диуретики являются наиболее сильнодействующими из всех имеющихся в клинической практике мочегонных средств. Чаще всего петлевые диуретики применяются при лечении отеков различного происхождения.

Калийсберегающие диуретики

Калийсберегающие диуретики являются особым классом мочегонных средств, который не способствует выведению калия с мочой из организма. Калийсберегающие диуретики чаще всего используются в качестве адъювантной терапии (вспомогательной) при управлении застойной сердечной недостаточностью и лечении артериальной гипертензии.

Осмотические диуретики

Осмотические диуретики — это особый тип мочегонных средств, которые ингибируют реабсорбцию воды и натрия (Na) в организме. Осмотические диуретики, с точки зрения фармакологии, являются инертными веществами, которые вводятся внутривенно. Они повышают осмолярность крови и усиливают почечную фильтрацию.

Ингибиторы карбоангидразы

Ингибиторы карбоангидразы — это один из видов мочегонных средств, которые, как ни парадоксально, самостоятельно не применяются в качестве диуретиков (мочегонных средств). В основном ингибиторы карбоангидразы применяются при глаукоме.

Обобщенные выводы

Антигипертензивный эффект гидрохлоротиазида зависит от дозы: 

• 6,25 мг — давление снизилось на 4/2 мм рт. ст., 
• 12,5 мг — на 6/3 мм рт. ст.,
• 25 мг — на 8/3 мм рт. ст. 

При применении других тиазидных диуретиков дозозависимого антигипертензивного эффекта не наблюдалось.

Тиазидные диуретики снижали систолическое АД больше, чем диастолическое, что приводило к значительному снижению пульсового давления (4-6 мм рт. Ст.).

В краткосрочных исследованиях ни один из пациентов не прекратил прием тиазидных диуретиков из-за побочных эффектов.

Все тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид (HCT), индапамид, бендрофлуазид, хлорталидон, циклопентиазид и метолазон) снижали уровень калия, натрия и повышали уровни мочевой кислоты, общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови.

Неблагоприятные метаболические эффекты тиазидных диуретиков были дозозависимыми, при этом наименьшему влиянию подвергался гидрохлоротиазид.

Хлорталидон сам по себе повышал уровень глюкозы в сыворотке. На это нужно обратить