Ифр 1

Предпосылки исследования

• Многие исследования (in vitro, in vivo) продемонстрировали связь между дефицитом ИФР-1 и нарушением липидного обмена, сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), диабетом.
• Метаболический синдром — это совокупность симптомов, ведущих к увеличению риска развития ССЗ и СД 2 типа, повышая заболеваемость и смертность пациентов.
• Этиология метаболического синдрома не известна, однако считается что главными факторами являются
  • резистентность к инсулину,
  • абдоминальное ожирение.
• ИФР-1 — один из ключевых гормонов в патофизиологии метаболического синдрома.
• Существуют свидетельства о том, что ИФР-1 может быть эффективным вариантом лечения метаболического синдрома.

Длительность «курса» Long R3 IGF-1 и дозировки

Обычно, когда говорят об ИФР-1, подразумевают, что его применение должно быть достаточно длительным. Оптимальным считается «курс» продолжительностью порядка 40-50 дней. В то же время считалось, что и результаты от применения гормона роста становятся видны невооруженным глазом только по истечении достаточно продолжительного срока (10-12 недель). Практика же применения ГР по схеме «через день» в достаточно умеренных дозировках (порядка 10-12 МЕ) показала, что существенных прибавок в мышечной массе и уменьшения жировой прослойки можно добиться и за более короткий промежуток времени. Возможно, и в случае ИФР-1 можно было бы обратиться к «курсам» меньшей продолжительности. Тогда этот препарат идеально бы «вписался» в короткие циклы ААС.

То же самое и с дозировками. Существуют утверждения, что в отдельных случаях выраженного прогресса удавалось добиваться и при суточных дозировках порядка 40 и даже 20 мкг препарата. С моей точки зрения, дозировки ниже 100 мкг в сутки являются просто выбрасыванием средств на ветер, оптимальной можно признать именно дозировку в 100 мкг/сутки, хотя интересно поэкспериментировать и с более высокими.

Уровни инсулиноподобного фактора роста IGF-1 и их связь с заболеваниями

Рак молочной железы

Исследования показали, что значения IGF-1 в диапазоне 170-190 нг/мл у женщин в возрасте 45-60 лет связаны с повышенным риском развития рака груди. {И} В другом исследовании у женщин в предменопаузе показатели IGF-1 выше 207 нг/мл показывали повышенную связь с риском рака молочной железы. {И}

Рак простаты

Исследования показали, что значения IGF-1 в диапазоне 160-170 нг/мл у мужчин увеличивают риск рака простаты в возрасте после 60 лет. {И}

В другом исследовании с мужчинами в возрасте 65  лет и с диагнозом рака простаты показало уровни IGF-1 в диапазоне 150-170 нг/мл. {И}

В большом исследовании среди врачей было определено, что показатели IGF-1 больше 185 нг/мл способствуют повышенному риску рака простаты. {И}

Сердечно-сосудистые заболевания и рак

Высокий уровень IGF-1 (около 190 нг/мл) связан с повышенным риском сердечно-сосудистых смертей и с увеличенной смертностью от рака у пожилых мужчин (средний возраст 75). {И}

Значения IGF-1 в диапазоне 70-80 нг/мл или еще ниже показывают повышенные риски смертности от многих болезней. {И}

Какая норма ИФР считается нормальной

Как уже говорилось выше, влияние на показатель содержания соматомедина оказывают не только сопутствующие заболевание, но и пол, а также возраст человека

Поэтому очень важно, чтобы уровень ИФР не выходил за определенные рамки

Существуют определенные факторы, способные оказать влияние на показания анализа. Повысить их могут прием белковой пищи, физическая нагрузка и стрессовые ситуации, а также прием тестостерона.

Понижающими факторами могут стать повышенные дозировки эстрогена, беременность и ожирение, воспалительные процессы в организме и период менопаузы.

https://youtube.com/watch?v=D_xerL2Tfrs

Список литературы

1. Розен В.Б. Основы эндокринологии.
2. Al-Shoumer K.A.S., Page B., Thomas E., Murphy M., Beshyah S.A., Johnston D.G. Effects of four years” treatment with biosynthetic human growth hormone (GH) on body composition in GH-deficient hypopituitary adults // Eur J Endocrinol 1996; 135: 559-567.
3. Воробьева O.A. Факторы роста новые регуляторы репродукции

Инсулиноподобный фактор роста-1 и метаболизм углеводов

• ИФР-1 повышает захват глюкозы в периферических тканях.
• Экзогенный ИФР-1 снижает уровень глюкозы в плазме крови и у здоровых людей, и у пациентов с СД 1 и 2 типа, а также в общем у людей, резистентных к инсулину
• В исследованиях показано, что при резистентности к инулину повышается количество гибридных рецепторов к инсулину/ИФР-1 в мышечной и жировой тканях
• Высокие дозы ИФР-1 обычно приводят к гипогликемии,
  • Несмотря на снижение концентрации циркулирующего в крови инсулина.
  • В группе мышей с инактивированными генами рецептора инсулина было показано снижение глюкозы в крови при помощи ИФР-1.
    • Что свидетельствует о том, что ИФР-1 действует не только через гибридные рецепторы инсулина на метаболизм углеводов, но и через свои специфические рецепторы.
• Позже было пересмотрено действие ИФР-1 на мышцы и установлено прямое влияние на поглощение глюкозы.
  • У мышей с инактивированными генами ИФР-1 в печени развивалась резистентность к инсулину.
    • В этих условиях происходило повышение концентрации глюкозы и существенное снижение инсулин-индуцированного аутофосфорилирования рецептора к инсулину и ИРС в скелетных мышцах
    • После экзогенного введения ИФР-1 всё восстановилось.
    • Можно сделать вывод, что печёночная экспрессия ИФР-1 играет ключевую роль в сигнальном каскаде инсулина в скелетных мышцах и поглощении ими глюкозы
• При отсутствии гибридных рецепторов и инактивации рецепторов к ИФР-1 в мышцах возникала резистентность к инсулину и СД 2 типа в раннем возрасте.
  • Также, вероятно ИФР-1 влияет на глюконеогенез в почках.
  • Кроме того, экспрессия рецепторов ИФР-1 была обнаружена и в печени,
• ИФР-1 снижает уровень гормона роста в плазме крови благодаря отрицательной обратной связи.
  • Это ведёт к снижению влияния гормона роста на функции печени, в том числе улучшая чувствительность к инсулину.
  • Как и в жировой ткани, так и в печени гормон роста инициирует синтез субъединицыPI3K -p85,
    • что ведёт к суппрессии активности p110
• Таким образом, ИФР-1 может косвенно влиять на метаболизм углеводов через
  • снижение концентрации гормона роста в плазме крови,
  • повышение активности инсулина.
• В постпрандиальный период уровень ИФР-1 в крови увеличивается.
• Свободный ИФР-1 способствует:
  • окислению жирный кислот в мышцах,
  • подавлению гормона роста,
  • стимуляции транспорта глюкозы в мышечную ткань,
  • подавлению глюконеогенеза в почках.
• ИФР-1-связывающие белки также играю роль в метаболизме углеводов с помощью влияния на ИФР-1.
  • ИФР-1-связывающие белки взаимодействуют с ядерным рецептором RXR-α.
    • Тот, в свою очередь, реагирует с PPAR-γ,
• Повышенная экспрессия ИФР-1-связывающих белков ассоциирована с резистентностью к инсулину.
  • В исследовании на мышах с неполной секрецией ИФР-1 было показано снижение экспрессии генов, участвующих в метаболизме глюкозы:
    • фосфоенолпируваткарбоксилазы-1,
    • глюкозо-6-фосфатазы,
    • пируватдегидрогеназыкиназы изофермента-4,
    • АТФ-цитратлиазы.
  • Что приводило к гипергликемии.
  • Эти изменения были купированы заместительной терапией низкими дозами ИФР-1 в течении 10 дней.
  • Известно, что инсулин повышает экспрессию данных генов.
  • Результаты исследования показывают противоположные инсулину эффекты дефицита ИФР-1.
  • Свойства ИФР-1 в данном случае не “инсулиноподобны”, а антагонистичны.
  • Кроме того, пируватдегидрогеназыкиназы изофермент-4 кодирует пируватдегидрогеназныйкомплекс (ПДК).
    • ПДК является новой мишенью при лечении метаболического синдрома с помощью поддержания стабильного содержания АТФ в клетке.
    • Это происходит благодаря эффективному использования свободных жирных кислот и глюкозы с помощью ПДК.

Что увеличивает уровень инсулиноподобного фактора роста IGF-1

Если ваши анализы показывают низкие уровни гормона IGF-1, то вы можете сфокусировать свои усилия на тех возможностях, которые способствуют увеличению IGF-1, особенно, если у вас зафиксировано аутоиммунное заболевание.

• Увеличение калорийности питания
• Увеличение потребления белка {И}
• Рост количества жира в питании, но насыщенные жиры (фастфуд) снижают значения IGF-связывающего белка IGFBP3 {И}
• Красное мясо {И}
• Молочные продукты вместе с кальцием {И}
• Высокое потребление казеина (содержится в молоке и сыре) {И}
• Витамин C {И}
• Много черники в рационе питания {И}
• Естественный рост или дополнительное получение гормона роста {И}
• Эстрадиол {И}
• Кортизол {И}
• ДГЭА {И}
• Паратиреоидный гормон {И}
• Пролактин {И}
• Ресвератрол – увеличивает содержание IGF-1 в центре памяти головного мозга (гиппокампе) {И}
• Корица – увеличивает содержание IGF-1 в коже {И}
• Лейцин (аминокислота) {И}
• Цинк – низкий уровень этого микроэлемента у человека связан с пониженными значениями IGF-1, даже при хорошем рационе питания. Некоторые исследования показывают, что цинк потенцирует действие IGF-1. {И, И, И, }
• Магний {}
• Селен {И}
• Астрагал {И}
• Элеутерококк {И}
• Урсоловая кислота – увеличивает содержание IGF-1 в мышцах. {И}
• Карнитин {И}
• Пановая кислота {И}
• Изофлавоны сои {И}
• Сушенные сливы {И}

В 2021г «Великан» реализует следующие проекты:

1. Совместно с лабораторией ИНВИТРО программа поддержки пациентов с диагнозом акромегалия: Биохимический контроль уровня ИПФР-1 с целью оценки эффективности медикаментозной терапии. Задача программы: оценка эффективности медикаментозной терапии у пациентов с акромегалией в Российской Федерации.
2. Программа «Доступность современных лекарственных препаратов пациентам с диагнозом акромегалия». Задача проекта отслеживать мировые тенденции в эффективности лекарственных препаратов и обеспечивать доступность самых эффективных препаратов для российских граждан.
3. Право граждан с редкими заболеваниями акромегалия, на охрану здоровья, мер социальной помощи, социального обеспечения, как потребителей услуг (Продолжение проекта Фонда президентских грантов 2018г. и проекта «Великана» 2019г. ). 
4. Проект «Школы пациентов». Задача проекта: предоставить пациентам и членам их семей необходимую информацию о заболевании, о сопутствующих проблемах, о профилактике их развития, предоставить пациентам возможность получить ответы на вопросы по заболеванию у ведущих специалистов РФ, информировать пациентов о нормах права, о мерах социальной помощи и социального обеспечения, предусмотренных законодательством.
5. Консультации ведущих специалистов. Задача проекта обеспечить пациентам из регионов доступ к возможности получить консультацию специалистов ведущих медицинских центров.

Лечение Акромегалии:

Целью лечения акромегалии являются ликвидация автономной гиперпродукции гормона роста, нормализация уровня ИРФ-1 в крови и отсутствие повышения плазменного уровня гормона роста в глюкозотолерантном тесте (75 г глюкозы) выше 1 нг/мл. Указанные критерии соответствуют ремиссии заболевания.

• Методом выбора при лечении больных с акромегалией является удаление аденомы гипофиза. При микроаденомах в 85 % случаев уровень гормона роста после операции возвращается к норме. В случае небольших инкапсулированных аденом оперативное лечение, как правило, приводит к стойкой ремиссии заболевания. При макроаденомах полное излечение после первой операции достигается в 30 % случаев. Наихудший прогноз имеют опухоли с экстраселлярным ростом.
• Аналоги соматостатина (октреотид, октреотид длительного действия, ланреотид) позволяют нормализовать уровни гормона роста и ИФР-1 у 50-70 % пациентов. Размеры аденомы гипофиза уменьшаются реже, только в 30-50 % случаев и обычно не намного.
• Блокаторы рецепторов гормона роста (пегвисомант) уменьшают синтез ИФР-1, конкурируя с эндогенным гормоном роста за связывание с его рецептором. По предварительным данным при терапии пегвисомантом уровень ИРФ-1 снижается у 90 % пациентов. В силу отсутствия данных об отдаленных результатах лечения пока используется при неэффективности других методов.
• Лучевая терапия низко эффективна и может использоваться как вспомогательный метод лечения. Более перспективным методом является направленное облучение остаточной опухоли ý-частицами (гамма-нож).

Прогноз

Смертность при акромегалии в 2-4 раза выше, чем среди населения. В целом, прежде всего из-за сердечно-сосудистых заболеваний. При нормализации уровня ИФР-1 и устранении гиперсекреции СТГ смертность снижается до среднестатистического показателя.

Опасность ИФР-1

1. Может влиять на образование рака

ИФР-1 часто называют «стимулятором роста», так как он может провоцировать рост раковых клеток. По этой причине ученые полагают, что пожилые люди с более низким уровнем ИФР-1 менее подвержены развитию некоторых видов рака, например, рака легких, яичников, предстательной железы, толстого кишечника и молочной железы. Некоторые исследования говорят о том, что существует сильная взаимосвязь между концентрацией ИФР-1 и риском развития молочной железы в период пременопаузы, но не постменопаузы.

Пока не совсем ясно, как именно ИФР-1 влияет на развитие рака. Некоторые полагают, что фактор роста может вызывать ускорение клеточной трансформации, метастазирования и роста опухолей. ИФР-1 по-видимому не вызывает рак, но может позволить ему быстрее прогрессировать и распространяться.

Необходимо провести больше исследований, чтобы изучить, как ИФР-1 влияет на риск развития рака. На данным момент считается небезопасным прием добавок с ИФР-1 без рекомендации врача. В профессиональной спорте подобные препараты не разрешены, что уже заставляет задуматься!

2. Может снизить продолжительность жизни.

Исследования, проведенные на мышах, червях и мухах, показали, что пониженный уровень ИФР-1 удлиняет жизнь. Значительное увеличение концентрации гормона в ходе эксперимента с участием животных, зафиксирвал уменьшение продолжительности жизни до 50%, в то время как снижение его уровня привело к увеличению жизни до 33%.

Причина подобной закономерности пока не ясна, а само заявление остается довольно противоречивым. У животных низкий уровень ИФР-1 продлевает жизнь, но, с другой стороны, некоторые эксперты полагают, что ИФР-1 способен увеличивать экспрессию генов, связанных со стрессоустойчивостью, и бороться с оксидативным стрессом. ИФР-1 способствует снижению воспалительного ответа, подавлению оксидативного стресса и замедлению темпов развития атеросклероза. Основываясь на этих наблюдениях, пока трудно сказать, как гормоны роста влияют на продолжительность жизни, воспалительный ответ и развитие хронических заболеваний.

Комбинация ИФР-1 с другими препаратами для массы

В первую очередь, нам необходимы ААС обладающие способностью хорошо стабилизировать андрогенный рецептор. К таковым относятся:

• Тестостерон (обязателен к применению),
• Нандролон,
• Тренболон,
• Болденон,
• Метенолон.

Как было сказано выше, проблемы с высоким уровнем глюкозы в крови, поможет решить старый добрый Инсулин. Он же ощутимо повысит отдачу, как от ААС, так и от Фактора. А ещё, он продлит период полужизни Фактора и займёт свои рецепторы, к которым Фактор тоже присоединяется. То есть, в присутствии Инсулина, весь потенциал Фактора будет направлен на мясо.

Использовать Инсулин стоит в те же дни, что и Фактор. Тоже три укола (8-10 МЕ на инъекцию) за 30 минут, до приёма Фактора. Естественно, не стоит забывать, что Инсулин штука весьма небезопасная. А в таком компоте, он становится опаснее в двойне. Ну и присутствие Инсулина, ОБЯЗАТЕЛЬНО, спровоцирует набор некоего количества жира на курсе. Так что, возможно имеет смысл воздержаться от этого гормона. Выбирать вам.

Не редко наблюдал информацию о совместном использовании ГР и Фактора в период набора массы. Этого делать не стоит. Дело в том, что ГР провоцирует активное высвобождение гликогена печенью. А Фактор, как мы помним, замедляет проникновение глюкозы в клетки. На фоне рациона содержащего большое количество углеводов (типично для массонабора), такой дует может (и спровоцирует, не сомневайтесь) все прелести, избытка сахара в крови и даже гипергликемию (в ряде случаев).

Как вырабатывается соматомедин

Инсулиноподобный фактор роста – это белок, схожий по структуре и выполняемым функциям с инсулином (гормон, выделяемый поджелудочной железой). ИФР и СТГ неразрывно связаны между собой. Соматомедин выделяется печенью при непосредственном участии гормона роста. Сначала гипофизом вырабатывается СТГ, который направляется прямиком в печень, заставляя выделять ее соматомедин. В течение 1-1,5 часов гормон роста полностью нейтрализуется.

В этот момент за работу принимается ИФР, попадая из печени в кровоток. В органы и ткани он попадает благодаря специальным белкам-переносчикам. А по прибытии принимается оказывать стимулирующее действие на мышечную, костную и соединительную ткани.

Наибольший интерес у исследователей вызвал тот факт, что практически каждая клетка организма способна самостоятельно вырабатывать ИФР, восполняя, таким образом, нехватку вещества, поступающего из печени.

При рождении в крови младенца уже присутствует некоторое количество инсулиноподобного фактора роста, концентрация которого увеличивается по мере роста человека. Наибольшая концентрация этого вещества наблюдается в крови подростков, достигших полового созревания. Вплоть до достижения 40 лет количество ИФР в крови постоянно. Затем происходит его постепенное снижение. Минимальный уровень этого вещества диагностируется в возрасте 50-ти лет.

Количество выработки соматотропина в гипофизе напрямую зависит от концентрации соматомедина. Этот же белок оказывает влияние и на выработку соматолиберина, активизирующего выработку гормона роста. Это означает, что при снижении уровня ИФР увеличивается выработка гормонов гипофизом, и наоборот. Однако данный баланс может нарушиться вследствие различных причин, в том числе нерационального питания.

Несмотря на взаимосвязь ИФР с СТГ, на показатель его уровня влияют и другие гормоны, в том числе инсулин, половые и тиреоидные гормоны. Повышение уровня ИФР происходит пропорционально увеличению количества этих гормонов. Уменьшить выработку ИФР способны гормоны, вырабатываемые надпочечниками, к примеру, клюкокортикоиды и стероидные гормоны.

5 полезных свойств ИФР-1

1. Помогает наращивать мышцы и борется с потерей мышечной массы

Ряд исследований показал, что ИФР-1 стимулирует гипертрофию скелетных мышц и влияет на гликолитический метаболизм, позволяя становиться сильнее. ИФР-1 активирует несколько каналов, которые способствуют экспрессии других факторов роста. Он также может помочь замедлить возрастную потерю мышечной массы (саркопению или мышечную атрофию).

2. Помогает предотвратить возрастные когнитивные нарушения

Вот еще одно удивительное наблюдение касательно возрастных изменений: повышенная концентрация ИФР-1 у пожилых людей может предотвратить потерю нейронов и возрастное снижение когнитивной функции.

Ученые утверждают:

Специалисты полагают, что ИФР-1 способен повысить производительную функцию (набор умственных навыков, позволяющих выполнять ежедневные задачи) и вербальную память. Некоторые исследования с участием животных продемонстрировали, что ИФР-1 может защитить от развития болезни Паркинсона и способствовать снижению бета-амилоидов, которые в большой концентрации связаны с болезнью Альцгеймера.

3. Поддерживает метаболизм и борется с диабетом 2 типа

ИФР-1 и инсулин работают вместе для поддержания стабильного уровня сахара в крови. Продукты, которые Вы едите, определяют вещества, которые Ваш организм будет использовать в качестве источника энергии (жир или глюкозу), и где будет храниться избыток энергии. Исследования обнаружили, что когда пациенты с диабетом второго типа получают лечение с ИФР-1, уровень сахара снижается, восстанавливается чувствительность к инсулину и нормализуется уровень липидов.

ИФР-1 также может быть полезен при голодании или кето-диете, так как он помогает сжигать жир вместо глюкозы.

4. Укрепляет кости и предотвращает их разрушение

ИФР-1 играет важную роль в формировании костей и предотвращении потери костной массы в пожилом возрасте (особенно у женщин в период постменопаузы, так как они больше всего подвержены риску развития заболеваний костей, например, остеопороза). Ученые верят, что ИФР-1 стимулирует формирование костей, оказывая непосредственное воздействие на остеобласты.

Гормон роста и ИФР-1 также важны в формировании скелета в период полового созревания. Одно исследование изучало минеральную плотность костной ткани (BMD) и содержание минералов в костях (BMC) афроамериканок и 59 белых американок в возрасте от 7 до 10 лет. Оно показало, что более высокая концентрация ИФР-1 в плазме крови связана с лучшими показателями BMD/BMC в более молодом возрасте.

5. Способствует росту и развитию

Исследования обнаружили, что более высокая концентрация ИФР-1 приводит к развитию более крупного плода. Исследования на животных показали, что дефицит ИФР-1 связан с нарушением неврологического развития. Ученые предполагают, что ИФР-1 участвует в росте аксонов и миелинизании. Недостаток ИФР-1 связан с неонатальной смертностью.

Так как ИФР-1 обеспечивает рост, имеет смысл предположить, что уровень ИФР-1 в крови увеличивается в детстве, достигая своего пика в подростковом возрасте. После этого, когда период быстрого роста заканчивается, уровень ИФР-1 снижается. Дефекты гена, помогающего стимулировать выработку ИФР-1, приводят к его недостатку и, следовательно, к задержке роста и развития.

Проблемы лечения идиопатической низкорослости гормоном роста

Главная проблема в терапии идиопатической низкорослости — это ее высокая стоимость. Нет сомнений, что биосинтетический ГР — дорогое удовольствие. Ежегодная цена лечения одного ребенка 10 лет, массой тела 20 кг, составляет в среднем 200—300 тыс. рублей. Общая сумма, затраченная на лечение такого ребенка до достижения им конечного роста, при сроке терапии 5—7 лет теоретически составляет около 1 — 1,5 млн руб. И тогда цена 1 ’’лишнего» сантиметра роста становится равной 150—200 тыс. руб. Однако надо отметить, что достижение нормального роста часто происходит уже в детстве, и при этом возможно прекращение терапии. Кроме того, не совсем этично измерять здоровье и счастье человека, а особенно ребенка, в денежном эквиваленте.

Таблица 4. Мониторинг эффективности и безопасности лечения ГР

За последние 20 лет опубликовано немало работ с вопросом: «Нужно ли лечить идиопатическую низкорослость?», прошло несколько дебатов на международных конгрессах. В США в 2003 г. одобрено применение ГР у пациентов с идиопатической низкорослостью при SDS роста ниже -2,25. Однако в Европе в 2007 г. ГР не был одобрен к применению даже при SDS роста ниже -3 (в основном ввиду экономической невыгодности). Международный консенсус 2008 г. по диагностике и тактике ведения идиопатической низкорослости, как указывалось выше, рекомендует терапию ГР.

Некоторые специалисты на вопрос: «Лечить или не лечить?» просто отвечают «да» или «нет», но большинство детских эндокринологов предлагают подходить к каждому ребенку индивидуально, что, на наш взгляд, наиболее правильно. При этом в центре внимания должны находиться интересы ребенка. С одной стороны, идиопатическая низкорослость не всегда является вариантом нормы (конституциональной задержкой роста), с другой — наличие низкорослых родственников не должно быть поводом для отказа от лечения. Напротив, при семейной низкорослости часто, хотя и не всегда, у родителей присутствуют сильная мотивация и желание добиться большего роста у ребенка, чем их собственный. К тому же отягощенный наследственный анамнез часто непосредственно указывает на патологический характер роста и требует активного вмешательства врача.

Заключение

Идиопатическая низкорослость — низкорослость, при которой исключены все возможные причины. В зависимости от роста родителей выделяют ее семейную и несемейную формы. Часто идиопатическую низкорослость бывает трудно отличить от синдромальной низкорослости, костных дисплазий, внутриутробной задержки роста и даже эндокринопатий. Это напрямую зависит от диагностических возможностей, которыми располагает врач. Диагностика должна включать тщательно собранный анамнез, подробный клинический осмотр, лабораторные тесты, определение костного возраста, исключение СТГ-дефицита и нечувствительности к ГР, а в некоторых случаях — молекулярно-генетический анализ.